Kết hợp vaccine Covid khác nhau: dữ liệu và khuyến nghị hiện nay

Tác giả: Đặng Hữu Đức, DS. Nguyễn Công Thành, CN. Phạm Thị Quỳnh Hương, William Pei, Lư Triều VỹvàBSc. Tuyen Nguyen

Cập nhật lần cuối lúc 21:49, 26/08/2021. Phản hồi về nội dung, liên hệ với chúng tôi tại đây

Cho đến nay, Việt Nam đã phê duyệt khuẩn cấp 6 loại vaccine phục vụ cho nhu cầu cấp bách trong phòng chống dịch COVID-19. Tuy nhiên trong bối cảnh khan hiếm nguồn cung vaccine, vấn đề được đặt ra là có thể dùng một loại vaccine khác cho liều thứ 2 đối với vaccine 2 liều hay không? Và có cần thiết phải tiêm nhắc thêm 1 liều nữa để tăng cường bảo vệ không?

6 loại vaccine đã được phê duyệt tại Việt Nam

Các Bằng Chứng Về Thay Thế Vaccine Ở Liều Tiêm Thứ 2

Hiện nay, vì có nhiều trường hợp tác dụng phụ đông máu khi sử dụng vaccine Vaxzevria/Covishield, đã có nhiều thử nghiệm kiểm tra hiệu quả miễn dịch khi sử dụng vaccine mRNA cho mũi thứ 2 hoặc các phác đồ chích vaccine hai loại (mix and match). Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều thống kê về độ an toàn và hiệu quả của các phác đồ vaccine này.

Tính an toàn

1. Thử nghiệm EudraCT 2021-000683-30 kết hợp hai loại vaccine ChAdOx1(AstraZeneca) – mRNA-1273 (Moderna)  

Thử nghiệm lâm sàng pha IV, nhãn mở, không nhóm đối chứng cho thấy trong 1 thuần tập nhỏ, Moderna cho mũi 2 làm gia tăng tần suất báo cáo các triệu chứng: sốt, nhức đầu, ớn lạnh và đau cơ hơn so với liều 2 là AstraZeneca, nhưng sự khác biệt trên không có ý nghĩa thống kê khi phân tầng theo mức độ nặng của triệu chứng. Điều đó cũng được thấy trong bằng chứng trước đó đối với phác đồ tiêm chủng 2 mũi AstraZeneca hoặc Moderna cùng loại. (Normark et al., 2021)

2. Thử nghiệm CoM-COV bởi Oxford

Com-COV là thử nghiệm lâm sàng pha 2, mù đơn với 4 nhóm AstraZeneca / AstraZeneca, AstraZeneca / Pfizer-BioNTech, Pfizer-BioNTech, / Pfizer-BioNTech, hoặc Pfizer-BioNTech, / AstraZeneca được theo dõi trong 28 hoặc 84 ngày cho thấy: 

Tác dụng phụ như mệt mỏi có tỷ lệ ở 4 nhóm lần lượt là 68%, 77%, 55%, và 50%. Các tác dụng phụ như đau tại chỗ tiêm, ớn lạnh, đau đầu, đau cơ, đau khớp, và khó chịu cũng tương tự. Đa số các tác dụng phụ xảy ra trong 48 giờ sau khi tiêm và có tính tạm thời. 

Tất cả các chỉ số huyết học hoặc hóa sinh giữa nhóm dùng hai loại vaccine cùng hoặc khác loại đều giống nhau. Tất cả các tác dụng phụ có mức độ nghiêm trọng cấp 2 trở xuống xảy ra trong phác đồ tiêm vaccine khác loại. 

Giảm tiểu cầu, nhập viện hoặc các tác dụng phụ nghiêm trọng không được báo cáo ở bất kỳ nhóm nào trong vòng 7 ngày sau khi dùng liều thứ hai.

3. Thử nghiệm CombiVacS

CombiVacS là thử nghiệm pha 2 ngẫu nhiên có đối chứng, được phát triển để đánh giá khả năng sinh miễn dịch của liều BNT162b2 (Comirnaty, Pfizer-BioNTech) sau một liều ChAdOx1-S (Vaxzevria, AstraZeneca) duy nhất trước đó.

Người thử nghiệm từ 18–60 tuổi, được tiêm một liều Vaxzevria duy nhất 8–12 tuần trước khi sàng lọc và không có tiền sử nhiễm SARS-CoV-2. 

Những người tham gia được chỉ định ngẫu nhiên (tỷ lệ 2:1) để tiêm bắp 1 lần duy nhất với BNT162b2 (0.3 mL) (nhóm can thiệp) hoặc tiếp tục theo dõi (nhóm đối chứng)

Tính an toàn:

Nghiên cứu được thử nghiệm trên 450 người (trung bình 44 tuổi; 65% dưới 50 tuổi). Mỗi người được tiêm liều AZ và liều BNT cách nhau ít nhất 8 tuần. 

Các tác dụng ngoại ý toàn thân thường gặp nhất là đau đầu (44%), đau cơ (43%), khó chịu (43%), ớn lạnh (25%), buồn nôn nhẹ (11%), ho nhẹ (7%) và sốt (2,5%). 

Không có trường hợp nhập viện hoặc tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo bởi các tác giả nghiên cứu.

4. Nghiên cứu quan sát tại Đức:

Nghiên cứu được thực hiện trên 326 nhân viên y tế nhằm mục đích so sánh khả năng gây phản ứng sau liều thứ hai của các nhóm: (1) phối hợp AZ / BNT (khoảng cách: 12 tuần); (2) Pfizer-BioNTech / Pfizer-BioNTech; (3) một liều AstraZeneca và (4) một liều Pfizer-BioNTech.

Tính an toàn:

Tỷ suất mới mắc bất kỳ phản ứng toàn thân đều thấp hơn sau liệu pháp (1) (48%), so với liệu pháp (2) (65%) và liệu pháp (3) (86%).

Các phản ứng toàn thân nặng như đau đầu, sốt, đau mỏi cơ khớp cũng có xu hướng tương tự nhưng lại không báo cáo về các tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc tỷ lệ nhập viện.

Tính sinh miễn dịch

Hiện nay dữ liệu khoa học về phối hợp tiêm 2 liều vaccine khác loại vẫn còn hạn chế, chủ yếu là các thử nghiệm lâm sàng pha II và dùng các kết cục thay thế (Surrogate outcome). Do các kết cục này chịu ảnh hưởng rất lớn bởi độ nhạy và độ đặc hiệu của phép đo, sai số dễ xảy ra khi trình bày hiệu lực của can thiệp. Ngoài ra những kết cục này không đủ mức độ tin cậy để kết luận chính thức về hiệu lực của phương pháp can thiệp. 

• Trong thử nghiệm CombiVacS: kết hợp AstraZeneca / Pfizer-BioNTech (khoảng cách ít nhất 8 tuần) cho đáp ứng miễn dịch dịch thể tăng (so với chỉ dùng một liều AstraZeneca): kháng thể kháng miền liên kết thụ thể (RBD) tăng vào ngày thứ 7 và tăng lên khoảng 80 lần vào ngày thứ 14 kể từ liều thứ hai. Trong khi đó, lượng kháng thể kháng protein S tăng khoảng 37 lần vào ngày thứ 14 và kháng thể trung hòa cũng tăng khoảng 45 lần sau liều thứ hai (Canada, 2021)

• Trong thử nghiệm EudraCT 2021-000683-30, kết hợp AstraZeneca / Moderna (khoảng cách 9-12 tuần), sau 7-10 ngày, nhóm liều thứ 2 AstraZeneca có nồng độ IgG kháng protein S và miền liên kết thụ thể (RBD) tăng 5 lần (p<0,001) so với ngày bắt đầu tiêm liều 2; còn với nhóm liều thứ 2 Moderna, nồng độ IgG kháng protein S tăng 115 lần và nồng độ IgG kháng miền liên kết thụ thể tăng 125 lần (p<0,001). (Normark et al., 2021)

• Trong thử nghiệm in vitro: Liều thứ 2 Moderna cũng cho kết quả vượt trội hơn so với phương pháp liều thứ 2 AstraZeneca: Sau 7-10 ngày tiêm liều 2, hiệu giá kháng thể trung hòa tăng 20 lần (p<0,001) so với gần 2 lần (p=0,09). Đáng chú ý, liều thứ 2 Moderna cho thấy có thể tạo ra kháng thể trung hòa biến thể B.1.351 còn liều thứ 2 AstraZeneca thì không. (Normark et al., 2021).

• Trong thử nghiệm Com-COV pha 2, với mục đích đánh giá tương đương (không kém): Khoảng cách 2 liều là 4 tuần và có các nhóm phối hợp như: AstraZeneca / Pfizer-BioNTech ; Pfizer-BioNTech / AstraZeneca ; AstraZeneca / AstraZeneca; Pfizer-BioNTech / Pfizer-BioNTech. Kết cục được chọn là tỷ số nồng độ trung bình IgG kháng protein S giữa các nhóm (cùng loại liều ban đầu)

Kết quả: Tại ngày thứ 28 sau liều 2, AstraZeneca / Pfizer-BioNTech không thua kém AstraZeneca / AstraZeneca, nhưng nghiên cứu không chứng minh được Pfizer-BioNTech / AstraZeneca không kém Pfizer-BioNTech / Pfizer-BioNTech. Ngoài ra, nồng độ kháng thể trung bình tại ngày thứ 28 của nhóm AstraZeneca / Pfizer-BioNTech cao nhất, kế tiếp là Pfizer-BioNTech / AstraZeneca. (Liu et al., 2021)

Như vậy, dữ liệu cho thấy: việc phối hợp vaccine mRNA với vaccine AstraZeneca có thể có hiệu lực kháng virus tốt hơn so với cách truyền thống (2 mũi AstraZeneca), đặc biệt trong chống biến thể B.1.351. Đồng thời, gợi mở ra suy nghĩ: liệu những người đã tiêm đủ 2 liều AstraZeneca có nên được tiêm thêm liều tăng cường là vaccine mRNA hay không? Để đi đến kết luận cuối cùng, cần những nghiên cứu được thiết kế tốt hơn, đó là RCT pha III hoặc nghiên cứu quan sát giả RCT.

Khuyến Nghị Về Thay Thế Loại Vaccine Cho Liều thứ 2 

1. Khi liều đầu tiên là vaccine mRNA 

Nếu có sẵn, nên sử dụng cùng một loại vaccine cho cả 2 liều. Tuy nhiên, trong trường hợp không có sẵn cùng một loại vaccine cho liều thứ 2 thì có thể thay thế bằng một loại vaccine mRNA khác phù hợp cho nhóm tuổi. Không cần tiêm lại từ đầu. 

2. Khi liều đầu tiên là vaccine Vaxzevria/Covishield

Ở liều thứ 2 có thể sử dụng vaccine Vaxzevria/Covishield hoặc vaccine mRNA. Tuy nhiên, khuyến nghị sử dụng vaccine mRNA cho các cá nhân sẽ dựa vào ý kiến của y/bác sĩ/chuyên gia theo lịch sử bệnh nền (nếu có) và các yếu tố sau: 

• Nguy cơ mắc giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch do vaccine (VITT, vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia) sau liều đầu tiên với vaccine Vaxzevria/Covishield.
• Khả năng tăng phản ứng ngắn hạn khi dùng phác đồ kết hợp vaccine. 

Dữ liệu nghiên cứu mới về khả năng sinh miễn dịch của phác đồ kết hợp với liều đầu là vaccine Vaxzevria/Covishield và liều thứ 2 là vaccine mRNA.