Trầm cảm sau sinh: Điều trị chung & lựa chọn cho phụ nữ cho con bú

Tác giả: Đặng Hữu Đức, DS. Phạm Phương Hạnh và CN. Phạm Thị Quỳnh Hương

Cập nhật lần cuối lúc 15:47, 02/08/2021. Phản hồi về nội dung, liên hệ với chúng tôi tại đây

Trầm cảm là bệnh tâm lý phổ biến nhất trong thời gian sau khi sinh, với tỷ lệ hiện mắc 10-20%. Mặc dù thời điểm khám sau khi sinh của mỗi phụ nữ khác nhau, từ 3% đến 6% phụ nữ bắt đầu khởi phát triệu chứng trầm cảm trong khi mang thai hoặc vài tuần/tháng sau sinh. Ước tính 50% ca trầm cảm sau sinh khởi phát từ trước khi sinh. Trước đây, cụm từ “trầm cảm sau sinh” có thể khiến nhân viên y tế cho rằng tình trạng này xảy ra sau khi sinh. Nhưng với những phát hiện gần đây, người ta nhận thấy trầm cảm có thể xảy ra từ lúc mang thai hoặc sau khi sinh, do đó cụm từ “trầm cảm chu sinh” – xảy ra từ khi mang  thai đến 4 tuần sau sinh, đã được DSM-5 bổ sung. Trên thực tế, định nghĩa “trầm cảm sau sinh” đã được mở rộng là tình trạng trầm cảm xảy ra từ lúc mang thai đến 1 năm sau sinh.

Bệnh nhân thường sẽ có các triệu chứng nào? Cũng như bệnh lý trầm cảm, bệnh nhân cảm thấy buồn, bị rối loạn giấc ngủ và ăn uống, thiếu năng lượng, lo lắng, có thể có suy nghĩ tự sát hay làm hại người xung quanh, bao gồm cả con mình. Bệnh nhân có thể có những cơn hoảng sợ. Ngoài ra, cảm giác tội lỗi vì không chăm sóc tốt cho em bé hay lo lắng về sự an toàn của trẻ cũng là những triệu chứng thường gặp.

Khái niệm “postpartum/baby blues” (những cơn buồn bã sau sinh) không phải là trầm cảm sau sinh. Buồn bã sau sinh chiếm tỷ lệ cao từ 40-85%, là một giai đoạn trong đó người mẹ có những thay đổi nhanh chóng trong cảm xúc. Họ thường cảm thấy buồn bã, khóc lóc không có nguyên nhân nhất định, lo lắng và trằn trọc. Triệu chứng thường bắt đầu trong vòng 10 ngày, nặng nhất trong khoảng ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau khi sinh. Tuy nhiên, họ có thể trở nên phấn khởi hơn sau đó.  Khác với trầm cảm chu sinh hoặc sau sinh, các triệu chứng của “baby blues” thường không ảnh hưởng đến khả năng ngoại giao hoặc làm việc của các bà mẹ. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng kéo dài hơn 2 tuần, người mẹ cần được đánh giá và điều trị.

Loạn thần sau sinh (Postpartum psychosis) hiếm gặp nhưng là tình trạng cấp cứu. Tỷ lệ mắc khoảng 0,1 – 0,2% và có thể xảy ra với những phụ nữ không có vấn đề tâm lý/tâm thần trước đây. Tiền sử rối loạn lưỡng cực có thể làm tăng nguy cơ mắc loạn thần sau sinh lên nhiều lần. Triệu chứng phổ biến là ảo giác (nghe, thấy điều không có thật), hoang tưởng hay có niềm tin kỳ lạ, nghi ngờ, tăng động, hành vi không kiểm soát… xảy ra đột ngột trong vòng 1-2 tuần đầu sau sinh. Cần nhập viện ngay để đánh giá và điều trị với thuốc.   

Hướng điều trị hiện nay

Một số hướng dẫn lâm sàng có giá trị để tham khảo như: CANMAT 2016; Depression in adults updated edition NICE-2020; ntenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance NICE-2014.

Điều trị không dùng thuốc như tâm lý trị liệu nên được bắt đầu như liệu pháp đầu tay (đặc biệt nếu bệnh nhân đang cho con bú) hoặc kết hợp với dùng thuốc nếu tình trạng nặng. Một số trị liệu hay dùng như liệu pháp hành vi nhận thức (Cognitive Behavioral Therapy – CBT), liệu pháp kết nối (Interpersonal Therapy – IPT), liệu pháp cặp đôi (Couple Therapy), tư vấn (Counselling)… Tình trạng nặng, không đáp ứng với thuốc có thể sử dụng liệu pháp sốc điện (Electroconvulsive Therapy).

Việc điều trị cần đi kèm với giáo dục, tăng nhận thức cho người nhà bệnh nhân. Sự thông cảm, hỗ trợ của gia đình trong việc nâng đỡ tinh thần, chăm sóc bà mẹ (giấc ngủ, bữa ăn) và trẻ sơ sinh có thể giúp việc điều trị đạt hiệu quả hơn. 

Điều trị dùng thuốc 

Cho tới hiện nay, thuốc duy nhất được FDA cấp phép cho chỉ định điều trị trầm cảm sau sinh là brexanolone (Zulresso), hiện chưa có ở Việt Nam. Nhược điểm lớn là chế phẩm đường tiêm truyền, cách sử dụng phức tạp và phải được sử dụng trong các cơ sở y tế với sự giám sát của nhân viên y tế. Brexanolone không phải điều trị đầu tay mà là lựa chọn khi những thuốc khác thất bại hoặc không dung nạp.

Nhóm ức chế tái hấp thu serotonin (SSRIs) như sertraline, escitalopram, citalopram, fluoxetine, paroxetine là nhóm đầu tay. Lựa chọn hàng 2 là ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRI) như venlafaxine; dữ liệu cho thấy venlafaxine cải thiện trầm cảm và lo âu – nhiều bà mẹ bị kèm lo âu khi mắc trầm cảm sau sinh. Nhóm thuốc trầm cảm 3 vòng như nortriptyline cũng là một lựa chọn hàng 2 hay 3. 

Bệnh nhân cần được dặn dò là cần ít nhất 2-4 tuần để thấy cải thiện về giấc ngủ, cảm giác ngon miệng và cần 6-8 tuần để thấy tâm trạng tốt hơn.
Nếu lo âu xảy ra nhiều, có thể cân nhắc dùng benzodiazepine, nhưng lưu ý không nên kê toa quá 2 tuần thuốc. Ngoài ra, lorazepam, oxazepam là thuốc được ưu tiên do tác động ngắn, T ½ ngắn và không có chất chuyển hóa hoạt tính.

Việc tăng cường điều trị (augmentation) với lithium hay thuốc chống loạn thần thế hệ mới (atypical antipsychotics) cũng có thể được cân nhắc nếu đáp ứng điều trị chưa như mong muốn.

Vậy nếu bệnh nhân muốn cho con bú trong lúc dùng thuốc thì lựa chọn nào được ưu tiên? 

Nguyên tắc chung khi đánh giá và sử dụng thuốc trên phụ nữ cho con bú

Nuôi con bằng sữa mẹ giúp giảm nguy cơ mắc nhiều bệnh ở cả mẹ và bé. Do đó, tuỳ theo từng tình huống lâm sàng cụ thể mà nhân viên y tế cần cân nhắc lợi ích – nguy cơ trước khi đưa ra lời khuyên ngừng cho bú. Dưới đây là một số yếu tố cần chú ý:

• Mức khẩn thiết cần kiểm soát bệnh lý ở mẹ. Đã sử dụng các biện pháp không dùng thuốc chưa?
• Khuyến cáo trên lâm sàng, dữ liệu thuốc có đề cập tính an toàn trên phụ nữ cho con bú?
• Mức độ phơi nhiễm cho trẻ? Thông thường lượng thuốc trong sữa sẽ tỷ lệ thuận với lượng thuốc trong máu người mẹ và các tính chất hoá lý của thuốc như: độ hoà tan trong lipid cao, trọng lượng phân tử < 600 Dalton, liên kết protein thấp, base yếu ở dạng không ion hoá, sinh khả dụng cao và thời gian bán huỷ dài.
• Tuổi của trẻ. Trẻ có sinh non? Chức năng gan, thận của trẻ ra sao?

Bên cạnh những nguyên tắc chung nêu trên, những điểm dưới đây liên quan thuốc sẽ giúp dự đoán mức độ phơi nhiễm ở trẻ:

• Tỷ số nồng độ thuốc ở sữa/huyết tương mẹ (M/P); liều tương đối của trẻ: M/P là tỷ số giữa nồng độ thuốc trong sữa và huyết tương được định lượng tại cùng một thời điểm, cho biết mức độ tích lũy của thuốc ở sữa. Nhưng lại không cho biết sơ bộ lượng thuốc mà trẻ có thể nhận, thứ mà liều tương đối cung cấp. Liều tương đối của trẻ là tỷ lệ % giữa lượng thuốc trẻ nhận/kg cân nặng và liều người mẹ/kg cân nặng.
• Dữ liệu về sự tích luỹ thuốc trong cơ thể trẻ (nếu có). Hầu hết các thuốc đều có liều tương đối rất thấp, nhưng với thời gian điều trị dài ngày sẽ có sự tích lũy thuốc trong cơ thể trẻ. Tuy nhiên dữ liệu về ảnh hưởng của hầu hết các thuốc trên trẻ khi điều trị dài ngày ở mẹ còn rất hạn chế.
• Dược động học của thuốc. Ưu tiên chọn những thuốc có T1/2 ngắn, khi đó nên uống thuốc ngay sau khi cho trẻ bú hoặc vào thời điểm ban đêm – quãng ngủ dài nhất của trẻ.

Các thông tin trên có thể tra cứu trên các nguồn thông tin đáng tin cậy như: Tờ thông tin sản phẩm, Lexicomp, Micromedex, LactMed, sách A reference guide to fetal and neonatal risk (Briggs, Freeman, Towers, Forinash)… Tuy nhiên giữa các nguồn trên cũng có sự khác biệt về thông tin, chính vì vậy để lựa chọn thông tin cập nhật nhất có thể, cần phải xem xét nhiều nguồn cùng lúc, đồng thời đánh giá: tính cập nhật của từng nguồn, cũng như trích dẫn của các nguồn đó.

Từ đó, sẽ có nhận định liệu một thuốc có khả năng gây tổn hại đến trẻ không và đưa ra quyết định lựa chọn thuốc hoặc tệ nhất là quyết định ngừng cho bú.

Những thuốc ưu tiên dùng cho trầm cảm sau sinh ở phụ nữ cho con bú

Theo hướng dẫn CANMAT 2016, các SSRIs sau được ưu tiên sử dụng đầu tay cho phụ nữ cho con bú: sertraline, escitalopram, citalopram. Kế đến là fluoxetine, paroxetine và nortriptyline.

Thuốc loạn thần thế hệ 2: olanzapine và quetiapine được ưu tiên dùng vì dữ liệu hiện có cho thấy ít phơi nhiễm trên trẻ bú mẹ. Lorazepam và oxazepam là 2 lựa chọn nếu cần dùng benzodiapine.

Tuy nhiên, luôn luôn cần theo dõi trẻ bú mẹ xem có ngầy ngật, buồn ngủ hay mức phát triển chậm so với bình thường hay không vì dữ liệu chưa đầy đủ về tác dụng lâu dài của những thuốc nêu trên.

Bảng dưới đây cung cấp thông tin thuốc của brexanolone và các thuốc chống trầm cảm ưu tiên cho phụ nữ cho con bú.