Tác giả: Đỗ Khánh Linh, Nguyễn Duy Thái, Lương Chí Cường và DS. Nguyễn Công Thành
Cập nhật lần cuối lúc 11:05, 09/12/2021. Phản hồi về nội dung, liên hệ với chúng tôi tại đây
Một trong trong những yếu tố gây khó khăn trong việc quản lý COVID-19 là các biến chứng ở các tình trạng bệnh nặng và một trong số đó là rối loạn đông máu liên quan đến Covid-19 (COVID-19-associated coagulopathy-CAC). CAC có thể xảy ra trên bệnh nhân mắc COVID-19 và dẫn đến tình trạng xuất hiện huyết khối tại tĩnh mạch hoặc động mạch và có thể dẫn đến tử vong. Vậy nguyên nhân và cơ chế của bệnh này do đâu và vai trò của thuốc chống đông trong điều trị bệnh Covid-19 như thế nào?
Các đặc điểm đặc trưng của CAC bao gồm : Tăng d-dimer, fibrinogen và số lượng tiểu cầu, kéo dài thời gian prothrombin các yếu tố này thúc đẩy tình trạng huyết khối đặc biệt là tình trạng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đã được quan sát thấy ở một số bệnh nhận bị nặng bất kể có sử dụng thuốc dự phòng huyết khối hay không. Mặc dù cơ chế chi tiết của CAC hiện nay vẫn chưa được hiểu một cách đẩy đủ. Tuy nhiên, cơ chế chính được nhiều người thừa nhận là có liên quan đến rối loạn chức năng tế bào nội mô.
Khi nhiễm SARS-COV-2 sẽ kích hoạt mono bào và bạch cầu đa nhân dẫn tới giản giải phóng các cytokin tiền viêm như yếu tố hoạt tử mô TNF, Interleukin IL-6, IL-1β, IL-2, IL-4 các yếu tố này sẽ kích hoạt yếu tố TF tế bào nội mô mạch máu (yếu tố này gắn kết yếu tố VIIa con đường đông máu nội sinh).Mặt khác, tình trạng giải phóng các protein trong máu sẽ làm tăng độ nhớt tạo thuận lợi cho các phản ứng tăng đông đây được cho là mối liên hệ quan trọng giữa tình trạng viêm và rối loạn đông máu ở những bệnh nhân COVID-19 nặng.
Bên cạnh đó, virus còn tấn công trực tiếp vào tế bào nội mô mạch máu bằng việc gắn lên thụ thể ACE2. Sau đó tăng sinh và phá huỷ tế bào nội mô. Các tế bào bị phá vỡ sẽ giải phóng thể Weibel palade có chứa yếu tố VWF, dẫn tới nồng độ VWF tăng cao quanh khu vực tế bào nội mô và kết lại thành dải, đồng thời thu hút các tiểu cầu và bạch cầu đa nhân trung tính gắn kết vào.
Đã có các thử nghiệm đã đánh giá tác dụng của các thuốc chống đông máu ở những bệnh nhân nhập viện mắc Covid-19, bao gồm cả những bệnh nhân cần chăm sóc tích cực và thở máy. Tuy nhiên, không có sự nhất trí về vai trò của dự phòng huyết khối kéo dài và việc cần (hay không) điều trị dự phòng huyết khối sau khi xuất viện ở bệnh nhân Covid-19 nhập viện. Bên cạnh đó, phần lớn những người bị nhiễm SARS-CoV-2 không cần nhập viện và được điều trị như bệnh nhân ngoại trú. Vậy, thuốc chống đông sẽ mang lại lợi ích thực sự trên những nhóm bệnh nhân nào ?
| Nghiên cứu 1 | Nghiên cứu 2 | |
| Mục đích nghiên cứu | Đánh giá hiệu quả của liệu pháp chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu ở những bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng nhưng ổn định về mặt lâm sàng. | Đánh giá hiệu quả và an toàn của rivaroxaban 10mg 1 lần/ngày trong 35 ± 4 ngày ở bệnh nhân covid-19 đã xuất viện có nguy cơ cao mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) và đã được dự phòng VTE bằng phác đồ tiêm chuẩn trong thời gian nằm viện. |
| Đối tượng nghiên cứu | Bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng nhưng ổn định về mặt lâm sàng có:
|
Bệnh nhân Covid-19 nhập viện có điểm IMPROVE > 4 hoặc IMPROVE 2/3 và D-dimer >1000 (hoặc gấp đôi giá trị bình thường). |
| Thiết kế nghiên cứu | Thử nghiệm tiếp xúc tối thiểu, adaptive, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng (RCT)
Phân bổ ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1: 1: 1: 1 cho aspirin (81 mg uống một lần mỗi ngày; n = 164), apixaban liều dự phòng (2.5 mg uống hai lần mỗi ngày; n = 165), apixaban liều điều trị (5 mg uống hai lần mỗi ngày; n = 164), hoặc giả dược (n = 164) trong 45 ngày. |
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa quốc gia, nhãn mở.
– Giai đoạn nằm viện: tất cả bệnh nhân được dự phòng bằng enoxaparin 40mg 1 lần/ngày hoặc heparin không phân đoạn (UFH) 5000 IU 2-3 lần/ngày – Thời điểm xuất viện: bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: rivaroxaban 10mg 1 lần/ngày hoặc không can thiệp thuốc chống đông, theo dõi trong 35 ± 4 ngày. |
| Kết quả nghiên cứu | Hiệu quả:
Tỉ lệ gặp biến cố trong tiêu chí gộp tổng hợp tử vong do mọi nguyên nhân, huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch có triệu chứng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc nhập viện vì nguyên nhân tim mạch hoặc phổi so với giả dược về kết cục là 0.0% (95% CI not calculable) ở nhóm aspirin, 0.7% (95% CI, -2.1% to 4.1%) ở nhóm 2.5 mg apixaban và 1.4 % (95% CI, -1.5% to 5.0%) ở nhóm apixaban 5 mg. An toàn: Sự khác biệt về nguy cơ so với giả dược đối với các biến cố chảy máu là 2.0% (95% CI, -2.7% to 6.8%), 4.5% (95% CI, -0.7% to 10.2%) và 6.9% (95% CI, 1.4% to 12.9%) trong số những người tham gia bắt đầu điều trị trong nhóm aspirin, apixaban dự phòng và apixaban điều trị, mặc dù không có nhóm nào là chính. |
Hiệu quả:
Tỷ lệ gặp biến cố trong tiêu chí gộp (bao gồm VTE có triệu chứng, tử vong liên quan đến VTE, VTE hai bên, thuyên tắc động mạch có triệu chứng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, biến cố ở các chi, tử vong do bệnh tim mạch sau 35 ngày) thấp hơn ở nhóm dùng rivaroxaban so với nhóm chứng (3.14% và 9.43%, p = 0.03). An toàn: Không có biến cố chảy máu nghiêm trọng xảy ra ở cả 2 nhóm |
| Kết luận nghiên cứu | Trong số những bệnh nhân ngoại trú ổn định về mặt lâm sàng với COVID-19, điều trị bằng aspirin hoặc apixaban so với giả dược không làm giảm tỷ lệ kết cục lâm sàng tổng hợp. | Rivaroxaban sử dụng trong 35 ngày cho thấy hiệu quả ở bệnh nhân covid-19 sau khi xuất viện trong giảm tỉ lệ các biến cố lâm sàng mà không làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. |
Thuốc chống đông cho thấy vai trò trong việc dự phòng huyết khối ở các bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên thuốc chỉ chứng minh hiệu quả trên các đối tượng bệnh nhân nặng phải nhập viện. Ngoài ra, thuốc chống đông cũng tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết nên trước khi sử dụng cho bệnh nhân, bác sĩ điều trị cần đánh giá và cân nhắc lợi ích – nguy cơ.
