Ngăn ngừa & điều trị sẹo lồi hay sẹo phì đại

Tác giả: DS. Phạm Phương Hạnh

Cập nhật lần cuối lúc 15:59, 20/06/2021. Phản hồi về nội dung, liên hệ với chúng tôi tại đây

Phần 1: Kiến thức cơ bản về cơ chế lành vết thương, sẹo lồi/sẹo phì đại

Sẹo lồi (Keloid)

Sẹo lồi (keloid) là 1 khối mô vô định hình nổi lên do sự phát triển quá mức của các mô sợi thường đi kèm với sự phục hồi tổn thương trên da. Khối mô này sẽ phát triển rộng ra ngoài rìa của vết thương ban đầu, đi kèm với ngứa và đau, thường không tự thoái triển và có xu hướng tái phát sau khi cắt bỏ. Các vị trí hình thành sẹo lồi phổ biến nhất ở đầu và cổ (dái tai, viền hàm dưới và sau cổ), một số vùng trên cơ thể như xương ức, vùng cơ delta của cánh tay và lưng trên.

Ngoại trừ chấn thương, các yếu tố gây ra sự hình thành sẹo lồi vẫn chưa được làm sáng tỏ. Sẹo lồi thường liên quan đến các yếu tố có tác động tiêu cực trên quá trình làm lành vết thương như nhiễm trùng, căng thẳng quá mức, dị vật và chấn thương lặp đi lặp lại; tuy nhiên, sẹo lồi vẫn có thể hình thành ở những vết thương sạch đơn giản. Một số đặc điểm: các sợi collagen được tổ chức ngẫu nhiên trong mô liên kết dày đặc; trung tâm sẹo lồi có hiện tượng giảm oxy mô kèm biểu hiện của yếu tố hypoxia-induced factor-1α, cũng như mật độ mạch máu ít hơn so với vùng ngoại vi. 

Sẹo phì đại (hypertrophic scar hoặc HS) 

Tương tự như sẹo lồi, sẹo phì đại có liên quan đến bất thường trong các yếu tố làm lành vết thương: có tình trạng xơ hóa quá mức khi lành vết thương và các collagens trong nguyên bào sợi da (myofibroblasts) bị rối loạn. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỷ lệ mắc sẹo phì đại từ 40% đến 94% sau phẫu thuật, và từ 30% đến 91% sau tổn thương từ phỏng.

Đặc trưng của sẹo phì đại là các tổn thương dạng sợi ban đỏ, ngứa, nổi lên thường không mở rộng ra ngoài ranh giới của tổn thương ban đầu và có thể tự thoái triển một phần theo thời gian. Cơ chế hình thành loại sẹo này vẫn còn chưa được hiểu rõ.

Quá trình lành thương và hình thành sẹo

Bao gồm ba giai đoạn tuần tự: viêm, tăng sinh và tái tạo.

Viêm Sự hình thành sẹo phì đại có thể xảy ra do sự bất thường trong quá trình này. Khi da bị tổn thương sâu, quá trình viêm sẽ được kích hoạt, trong đó nhiều tế bào xâm nhập vào vùng bị tổn thương và giải phóng cytokine. Các cytokine kích thích sự di chuyển của các tế bào sừng và nguyên bào sợi đến vị trí vết thương và sự tăng sinh tiếp theo của các tế bào này bắt đầu từ 4–5 ngày sau đó. Nguyên bào sợi tiết ra các protein ngoại bào matrix (extracellular matrix hoặc ECM) như fibronectin, collagen và axit hyaluronic, kết quả là hình thành mô hạt (granulation tissue).
Tăng sinh Trong giai đoạn tăng sinh, quá trình hình thành mạch và tăng sinh mạch dồi dào đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp các tế bào viêm và nguyên bào sợi để hình thành một matrix không thường xuyên.  Mật độ mạch máu tăng lên nhiều ở sẹo phì đại so với sẹo bình thường. Khoảng 1 tuần sau chấn thương, một số nguyên bào sợi biệt hóa thành nguyên bào sợi cơ, tiết ra các protein ECM, bao gồm collagen 1 và 3. Nguyên bào sợi là các tế bào nhạy cảm alpha-cơ trơn actin (α-SMA) được kích hoạt bằng cách biến đổi yếu tố tăng trưởng-β1 ( TGF-β1). Chúng đóng vai trò quan trọng trong việc làm co các mép vết thương và giảm kích thước vết thương.
Tái tạo Đồng thời, quá trình tái biểu mô bắt đầu khi tế bào sừng tăng sinh ở rìa vết thương. Lúc này, số lượng các mạch máu giảm, gây ra quá trình tế bào chết theo chương trình (apoptosis) ở cả nguyên bào sợi và nguyên bào sợi cơ. Kết quả là, sự co lại của vết thương bị ngừng. Do đó, có rất ít nguyên bào sợi trong mô sẹo trưởng thành.

Sự hình thành của sẹo phì đại được coi là kết quả của sự mất cân bằng giữa tổng hợp ECM và suy thoái trong quá trình lành vết thương. Tuy nhiên, các cytokine gây viêm quá mức, bao gồm IL-1β, IL-6 và TNF-α, không chỉ thúc đẩy tăng sinh nguyên bào sợi và tổng hợp ECM, mà còn ức chế hoạt động của collagenase và tăng sản xuất các chất ức chế collagenase. Những sự kiện này dẫn đến thành phần collagen bất thường và cuối cùng dẫn đến sẹo.

Người ta chấp nhận rộng rãi rằng thời gian lành vết thương là yếu tố quan trọng nhất để dự đoán sự phát triển của sẹo phì đại. Các nghiên cứu trước đây trên bệnh nhân bỏng cho thấy chỉ một phần ba số vết thương phát triển thành mô sẹo nếu quá trình lành thương diễn ra từ 14 đến 21 ngày. Mặt khác, 78% các vị trí trở thành sẹo phì đại nếu vết thương lành sau 21 ngày.

Phương pháp điều trị luôn có một số tranh cãi, đặc biệt là đối với bệnh nhân bỏng. Rất khó để đánh giá độ sâu và phạm vi của vết bỏng và đi đến thống nhất về xử trí sau phẫu thuật. Trong quá trình lành vết thương, bất kỳ sự bất thường nào cũng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình tái tạo mô và dẫn đến hình thành sẹo phì đại. Từ góc độ phòng ngừa, một số can thiệp điều trị nên được khuyến nghị cho những bệnh nhân mà vết thương lâu lành hơn 14 ngày.

Phần 2: Ngăn ngừa và trị sẹo lồi/sẹo phì đại

Chăm sóc vết thương tránh hình thành sẹo

Mục tiêu chính trong chăm sóc và điều trị vết thương là giúp vết thương mau lành và ít viêm nhiễm hơn để ngăn ngừa hình thành sẹo. Vết thương càng nhanh lành thì khả năng hình thành sẹo càng ít. Do đó, khi có một vết thương lớn và sâu, việc không được làm sạch (loại bỏ các mô hoại tử, các di vật) trước khi đóng vết thương 1 cách phù hợp có thể dẫn đến nguy cơ hình thành sẹo cao hơn. Bên cạnh đó, giảm sức căng trên vết thương, cung cấp môi trường ẩm thích hợp và ngăn ngừa nhiễm trùng cũng giúp ngăn ngừa sẹo.

Sau khi tái biểu mô hóa, hồng ban (erythema) đỏ sâu và đặc biệt là sự chai cứng sau khi lành vết thương là dấu hiệu của việc hình thành sẹo lồi hoặc sẹo phì đại. Hồng ban sâu là một dấu hiệu của tình trạng viêm có thể báo hiệu sự tăng sinh nguyên bào sợi và sản xuất collagen. Sự tích tụ mô mềm này làm cho khu vực này bị dày lên. Do đó, ức chế viêm và hoạt động của nguyên bào sợi ngay sau khi tái biểu mô có thể ngăn ngừa hình thành sẹo. 

Các phương pháp điều trị/ngăn ngừa hiện nay

Các phương pháp này dùng cho cả sẹo lồi và sẹo phì đại, tuy nhiên sẹo phì đại sẽ cho đáp ứng cao hơn.

Phương pháp kết hợp cũng là hướng ngăn ngừa & điều trị sẹo lồi/sẹo phì đại được áp dụng khi thất bại với các liệu pháp đầu tay, ví dụ: phẫu thuật + tiêm corticosteroid sau phẫu thuật kèm dùng miếng dán silicone.

Các sản phẩm khác như vitamin E bôi ngoài da, chiết xuất hành, chiết xuất rau má còn thiếu dữ liệu hoặc dữ liệu không đồng nhất về mức độ hiệu quả. Ngoài ra, botox cũng có triển vọng trong tương lai. Khi tiêm vào các vị trí chứa mô cơ của vết thương, botox cho thấy kết quả tốt: giảm ngứa, thúc đẩy làm mềm sẹo và giảm tác động của co rút.